Formulario de Solicitud de Ingreso
Sociedad de Cirugía Plástica de Buenos Aires
Solicitud para Miembro en Formación
Datos Personales
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Apellido/s
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Nombre/s
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Foto Personal
(4x4 en Jpg, Png o Pdf)
Nacionalidad
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Tipo de Documento
Tipo de DNI...
Documento Nacional de Identidad
Cedula de Identidad
Libreta de Enrolamiento
Pasaporte
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N° de Documento
(Sólo números)
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Fecha de Nacimiento
*
N° de CUIT
(Sólo números)
Condición Frente al IVA
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Título de Médico Otorgado Por
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Fecha del Título Médico
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Matricula Nacional N°
Matricula Provincial N°
Es Miembro SACPER?
Seleccionar...
SI
NO
Pertenece a Otra/s Sociedad/es, Cual/es?
Domicilio Fiscal
Nombre de Calle
Nº de Puerta (Sólo números)
Piso / Dpto
/
Código Postal
Localidad
Provincia
Teléfono
(Sólo números)
*
Celular
(Sólo números)
*
Email
Domicilio Comercial / Consultorio
Nombre de Calle
Nº de Puerta (Sólo números)
Piso / Dpto
/
Código Postal
Localidad
Provincia
Teléfono (Sólo números)
Celular (Sólo números)
Email
Centro de Formación en la Especialidad
Hospital
Universidad
Año que Cursa
Seleccionar...
1
2
3
4
5
6
*
Condición
Seleccionar...
Concurrente
Residente Nacional
Residente Extranjero
Becario
*
Fecha de Inicio a la Formación
*
Fecha de Finalización a la Formación
Documentación a Presentar
(Formatos Permitidos: Jpg, Png, Pdf, Doc, Docx)
*
Título de Médico con Legalización
*
Certificado del Centro Formador
Declaro que los datos consignados en el presente formulario son correctos, haber leido
y aceptado los
códigos de ética (AMA - COMRA - FILACP)
,
estatuto y reglamentos de la SCPBA.
Sociedad de Cirugía Plástica de Buenos Aires.